来院のご予約フォーム

予約フォーム

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メールでのご予約は下記フォームにご記入の上、送信して下さい。

注意点1)
予約フォームよりご予約いただいた後、当院より確認のメールをお送りしております。
お客様と確認が取れ次第、正式ご予約となります。お急ぎの場合は営業時間内にお電話にてご連絡下さい。
また、ご連絡が無い場合当院よりお電話さし上げる場合がございますのでご了承ください。
なお、ご予約の変更がある方は、予約日の前々日までに電話・メールでのご連絡をお願致します。
 TEL:0120-781-710

注意点2)
未成年の方で施術をご希望の方は、ダウンロードボタンから「親権者同意書」をダウンロードして記入、押印の上、書類をご持参下さい。書類をお持ちで無い場合、施術をお断りさせていただきます。

カウンセリング(初診の方はカウンセリング無料です)カウンセリング後に、施術
 歳
第1希望日


第2希望日


第3希望日


注意点1)診察日時をご確認のうえ、ご希望日時をご指定ください。
診察時間:10:00~18:00 水曜、日曜休診

注意点2)混雑している場合がございますので、必ず第3希望日までご指定ください。

注意点3)お急ぎの場合は営業時間内にお電話にてご連絡ください。0120-781-710

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